Svensk sjukvård står inför många utmaningar som t.ex. hög andel vårdskador hos sjukhusvårdade patienter, bristfällig koordination mellan olika vårdgivare, suboptimala processer, och problem med följsamhet till bästa evidens. Värdebaserad vård är ett ramverk för en rad insatser, åtgärder och metoder som har en stor potential att åstadkomma en bättre vård, skriver Jörgen Nordenström, professor i kirurgi vid Karolinska Institutet i Stockholm.

Aktuell debatt om Värdebaserad vård
Värdebaserad vård har under senaste året kommit i fokus i sjukvårdsdebatten. Det finns de som menar att VBV är ett sätt att förbättra vårdens kvalitet och patientomhändertagande medan andra anser att konceptet är ytterligare ett exempel på New Public Management (NPM) som hotar att sätta ekonomin i centrum och minska vårdprofessionernas inflytande över hur vården ska bedrivas. Vid en nyligen genomförd heldagskonferens i Stockholm (Lean Forum och Lean Competence, 10 mars) fick de drygt 130 deltagarna ta del av förändringsarbetet inom ramen för VBV som pågår på flera svenska universitetssjukhus (bland annat Sahlgrenska och Karolinska Universitetssjukhusen och Akademiska Sjukhuset).

Ett ramverk för bättre kvalitet
Konceptet Value-based Healthcare lanserades 2006 av Harvard-ekonomerna Michael Porter & Elizabeth Teisberg som menade att den amerikanska sjukvården, inte minst av kostnadsskäl, måste gå från ett ersättningssystem som baseras på ren produktion (fee-for-service) till ett som bygger på den uppnådda patientnyttan. Epitetet ”-based” syftar därför på att ersättningen bygger utfallet (värdet) av vårdinsatserna. För att VBV-konceptet ska fungera praktiskt krävs därför att det finns ändamålsenliga, kvantifierbara och tillförlitliga utfallsmått som beskriver nyttan av vårdinsatserna vad gäller patienternas hälsa och nöjdhet med vården. I sin ursprungliga version skulle processmått bara undantagsvis användas.

Efterhand har innebörden av VBV utvecklats och kan idag sägas ha en bredare innebörd. Ett mer träffande uttryck är därför ”värde-skapande vård”. Hur som helst, så är det viktiga att man kan skapa incitament för och utveckla vårdprocesserna så att man kan uppnå en förbättrad kvalitet i vården. Kvalitet betyder olika saker för vårdens olika aktörer men utgångspunkten är patientens behov där målet är att åstadkomma bättre hälsa, erbjuda en säker vård som ges i rätt tid, som är verkningsfull, kunskapsbaserad och jämlik.

VBV i kombination med lean/sex sigma
Förändringsarbete är en nödvändig och viktig del av VBV. Lean, Sex Sigma och andra förbättringsverktyg kan med fördel integreras i den värdeskapande processen vilket har visats bl.a. vid kvalitetsarbete på Kaiser Permanente (Californien) och Intermountain Healthcare (Utha). En annan viktig komponent i den värdebaserade förbättringsprocessen är kopplingen till best practice/evidensbaserad medicin.

Ett framgångsrikt processarbete kräver naturligtvis att suboptimala processer förändras. Man behöver därför ta fram processmått som är kopplade till relevanta utfallsmått. För den värdeskapande processen behövs således såväl process- som utfallsmått men i vissa fall också strukturella mått. Process- och utfallsmått har olika funktioner/innebörder och styrkor/svagheter, men båda typerna av mått behövs.

Åtgärder för att skapa bättre kvalitet
Ett kvalitetshöjande förbättringsarbete kopplat till VBV är komplext och kräver resurser, ett tydligt ledarskap och uthållighet. På systemnivå krävs ett funktionellt IT-system och ett ersättningssystem som premierar värde framför produktion. Många andra delar av förändringsarbetet ligger emellertid ansvaret för på enskilda sjukhus, kliniker/vårdcentraler och medarbetare. Det gäller bl.a säker vård, arbete med att minska oönskade variationer, bättre följsamhet till best practice och ansträngningar med att förbättra processer och minska resursanvändning som inte leder till bättre hälsa eller bättre uppleveler för patienter, d.v.s. slöseri.

VBV har potentialen att förbättra vården och har en attraktionskraft på så sätt att en förbättrad kvalitet minskar patientlidandet samtidigt som kostnaderna för vården kan minskas. Erfarenheterna från t.ex. Mayo Clinic, Intermountain och Kaiser Permanente av att styra mot ett ökat patientvärde är uppmuntrande och Anna Göjeryd Ulander på Karolinska Universitetssjukhuset berättar här i en annan artikel om de resultat som de hitintills sett av arbetet med VBV.

Jörgen Nordenström, professor i kirurgi
Karolinska Institutet